临沂沂河新区社会发展服务中心党委书记、主任，社会保障办公室主任蔡臻蓁
主持人：大家好。今天做客临沂沂河新区网站的访谈嘉宾是临沂沂河新区社会发展服务中心党委书记、主任，社会保障办公室主任蔡臻蓁同志。欢迎蔡主任！
蔡臻蓁：主持人好，各位网友好！非常高兴通过政务访谈栏目和大家进行沟通和交流。
主持人：蔡主任，社会保障是民生之基。近年来，国家不断加强对社会保障制度的改革完善，对新区而言，主要采取哪些措施？
蔡臻蓁：今年以来，我们深入学习贯彻习近平总书记关于完善覆盖全民的社会保障体系的重要讲话精神，深化社保制度改革，强化互助共济功能，防范基金支付风险，积极应对人口老龄化，以更加强大战略定力强保障。一是抓精准扩面。大力实施“全民参保·福暖万家”工程，强化宣传引导，推进社会保险扩面征缴，着力推动将更多人纳入社保覆盖范围，努力实现从制度全覆盖到人群全覆盖转变。目前，全区企业基本养老保险、城乡居民养老保险、失业保险和工伤保险期末参保人数分别达到8.7万人、21.1294万人、8.3万人和8.4万人，新增参保职工1.7万人，参保规模稳步扩大。二是抓惠企服务。落实“两降一返一补”政策，减收失业保险费0.14亿元，惠及企业6000户、职工8.3万人；减收工伤保险费610.2万元，惠及企业6000户、职工8.4万人；“免申即享”发放稳岗返还资金963.29万元，惠及企业959户、职工29053万人；精准发放一次性扩岗补助48.9万元，惠及企业37户，吸纳高校毕业生和16-24岁失业青年326人。深入企业开展稳岗扩岗贷“一对一”政策宣讲，发放稳岗扩岗贷（沂岗贷）8000余万元，创业担保贷款9000余万元，惠及企业60多家，带动新增就业岗位500余个。三是抓改革落实。稳妥有序推进延迟退休改革，实现了延迟法定退休年龄弹性退休、病残津贴申领、特殊工种退休的正常办理，共计为184名企业职工、29名机关事业人员办理退休。推行工伤保险就医费用联网直接结算，实现工伤住院和门诊的医疗费用即时结算，为78人次联网结算工伤医疗费用216.51万元。
主持人：蔡主任，医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。去年国务院办公厅印发了《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，强调要“完善政策措施，鼓励连续参保”，省市也出台了相关文件落实这一政策，请您介绍一下有关内容？
蔡臻蓁：好的。基本医疗保险参保长效机制主要通过“正向激励 反向约束”机制引导居民连续参保缴费。正向激励主要是连续参保激励和基金零报销激励，简单来说，连续参保时间越长、缴费越积极，享受的医保待遇提升越多，当年基金零报销的居民医保参保人员，次年可提高大病保险最高支付限额。反向约束主要是断保或未及时参保则会面临待遇等待期延长和最高支付限额下调，另外断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算。具体来说，在正向激励方面，一是连续参保缴费激励：自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人，之后每多缴1年，大病保险最高支付限额提高3000元（不含大病特药、罕见病用药）。二是零报销激励：如果当年未使用医保报销且次年正常缴费，次年大病保险限额同样提高3000元。连续参保缴费激励和零报销激励累计提升额度不超过本市大病保险原封顶线的20%。参保居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度会清零。在反向约束方面，一是设置待遇等待期：自2025年起，对未在集中缴费期参保或未连续参保的人员，设置参保缴费后固定等待期3个月；其中未连续参保缴费的，每多断保1年，在固定等待期基础上增加1个月等待期。但可通过“缴费修复”缩短等待期，每补缴1年减少1个月等待期（固定待遇等待期3个月不变），连续断保4年及以上，修复后等待期仍不少于6个月。断保期间发生的医疗费用无法进行医保报销。二是降低大病保险最高支付限额：每断保1年，降低居民大病保险最高支付限额降低3000元，累计降幅不超过原封顶线的20%。
请广大居民朋友及时参保缴费，用连续参保构筑坚实健康保障，用主动缴费提升待遇水平。
主持人：国家、省市对高校学生、新生儿等重点群体出台了一系列优化政策，蔡主任，请您具体介绍一下？
蔡臻蓁：国家、省市高度重视学生群体和新生儿群体的医疗保障，我们也严格落实最新政策。
在高校学生参保方面。国家、山东省都鼓励有条件的地方对全日制普通高等学校学生、技工院校学生、中小学生个人缴费实行优惠政策。根据《关于转发鲁医保发〔2025〕23号文件规定规范完善高校及职业院校学生参加居民基本医疗保险筹资政策的通知》(临医保发〔2025〕12号)，2026年度我市高校及职业院校（含技工院校）学生（以下简称高校学生），包括全日制本专科学生、非在职研究生、职业院校学生、技工院校学生在临沂参加居民基本医疗保险个人缴费标准确定为380元，集中缴费期内，由学校属地医保经办机构统一为学生办理参保登记。需要特别注意的是，新入学高校学生在集中缴费期内首次在临沂（学籍地）参保缴费的，医保待遇享受期可从缴费之日起至次年12月31日；高校学生可按学制趸交，趸交后不再补缴趸交期内调整新增的个人缴费部分。非新入学的高校学生，也可以按缴费当年的标准和剩余学年进行趸交。同时，按照“先备案、后结算”原则，参保学生在户籍地就医享受与参保地（学籍地）相同的报销待遇。
在新生儿参保方面。新生儿出生后6个月以内（含）办理居民新参保登记，并缴纳出生年度个人缴费标准的，自出生之日起享受出生年度居民医保待遇；超过6个月但未超12个月参保的，自缴费次月起享受待遇；执行普通居民缴费及待遇享受相应政策规定。自2025年起，集中缴费期内出生的新生儿，缴纳下一年度居民医疗保险费，待遇享受期从缴费之日起至次年12月31日。咱们新生儿参保流程也非常便捷，首先对于未落户新生儿父母可以凭借子女出生医学证明上的编号和姓名办理居民基本医疗保险参保缴费。线上可以通过微信、支付宝里的临沂便民医保小程序“我要办”模块里的新生儿凭出生医学证明参保功能进行办理，线下可通过新生儿出生的定点医疗机构或沂河新区政务服务中心医保窗口为子女进行居民基本医疗保险参保登记。对于已落户新生儿可以登入山东政务服务网，进入“高效办成一件事”专区中“出生”模块，使用“城乡居民基本医疗保险参保登记”功能办理，或者进入“爱山东”app使用“高效办成一件事”里的“新生儿出生一件事”模块，选择“城乡居民参保登记”进行办理。线下监护人持户口簿到其户籍地或居住地所属的镇街便民服务中心或沂河新区政务服务中心医保窗口办理参保登记。
特别提醒家长，未落户新生儿需在6个月内完成落户及身份证信息修改，否则可能影响待遇享受。
主持人：蔡主任，参加了居民医疗保险，发生就医费用的话，怎样报销？报销多少呢？
蔡臻蓁：居民医保参保人员享受的门诊报销政策有：普通门诊报销、“两病”门诊报销和门诊慢特病报销，下面，为听众朋友们分别介绍：
一是参保居民的普通门诊费用。参保居民在沂河新区定点基层医疗机构（主要指社区卫生服务中心及服务站、镇街卫生院及一体化管理村卫生室）、市内县域外社区卫生服务中心和乡镇卫生院普通门诊发生的一般诊疗费和医药费用可纳入普通门诊报销范围，不设起付线，政策范围内的报销比例提高到65%，年度最高支付限额为每人300元。
二是参保居民的“两病”门诊费用。经资格认定的“两病 ”（糖尿病、高血压）患者在参保地定点县级医院、社区卫生服务中心及服务站、乡镇卫生院及一体化管理村卫生室门诊发生的降血压、降血糖药品费用纳入“两病”门诊报销范围，不设起付线，政策范围内的报销比例提高至75%，年度最高支付限额为单病患者每人300元，合并“两病”患者以及使用胰岛素治疗的患者每人600元。
三是参保居民的门诊慢特病费用。参保居民自门诊慢特病病种待遇认定办结的次日起享受待遇，起付线每人每年500元，严重精神障碍患者不设起付线。门诊特殊疾病病种起付线以上政策范围内的费用报销比例为70%，年度最高支付限额与住院合并计算，累计不超过15万元；门诊慢性病病种起付线以上政策范围内的费用报销比例为60%，按病种限额，最高8000元。“两病”门诊用药与门诊慢特病不得同时享受待遇。
四是参保居民的住院费用。参保居民在镇街卫生院（社区卫生服务中心）、一级、二级、三级定点医疗机构发生的住院费用首次住院起付线分别为200元、200元、400元、800元（第二次及以后分别为100元、100元、200元、400元），政策报销比例分别为90%、80%、70%、60%，年度封顶线为15万元。恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析患者年度内在临沂市内同一定点医院第二次及以后住院无起付线，严重精神障碍患者在临沂市内定点医院住院不设起付线。
